Remboursement des semelles orthopédiques : La démarche

Les semelles orthopédiques sont essentielles pour la santé des pieds. Offrant un soulagement et une correction des déséquilibres. En France, le remboursement des semelles orthopédiques est possible sous certaines conditions, dépendant du type de semelles. Apprenez à obtenir une prise en charge de vos semelles orthopédiques.

Remboursement des semelles orthopédiques : Quels modèles sont pris en charge ?

En France, l’Assurance Maladie prend en charge certaines semelles orthopédiques à Nantes sous des conditions bien définies. Les semelles orthopédiques sur mesure ou orthèses plantaires sont remboursables. Les semelles sont spécialement fabriquées pour répondre aux besoins individuels de chaque patient. Elles sont conçues après une évaluation détaillée par des professionnels de santé, tels que les orthopédistes-orthésistes. Ces semelles visent à :

  • Corriger les déséquilibres et désaxations du pied.
  • Soulager les douleurs plantaires.
  • Stabiliser les articulations et prévenir les déformations musculosquelettiques.
  • Réduire les pressions excessives sur les tendons et muscles.

Le remboursement des semelles orthopédiques se fait par l’Assurance Maladie sous certaines conditions, notamment une prescription médicale valide et un diagnostic approprié.

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Quelles semelles orthopédiques ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale ?

Certaines semelles ne sont pas éligibles au remboursement par l’Assurance Maladie :

  • Semelles fabriquées en série : Ces semelles de confort, produites en masse et non personnalisées, ne sont pas considérées comme des dispositifs médicaux.
  • Semelles proprioceptives : Celles à action ascendante, par stimulation magnétique, ne sont pas remboursées faute de validation par la Haute Autorité de Santé (HAS).
  • Talonnettes pour inégalités de longueur des membres inférieurs : Les talonnettes utilisées uniquement pour corriger une inégalité de longueur de plus de 20 millimètres ne sont pas prises en charge.

Pour garantir le remboursement des semelles orthopédiques, il est crucial de s’assurer qu’elles répondent à ces critères et qu’elles sont prescrites par un professionnel de santé habilité, tel qu’un médecin généraliste, un orthopédiste ou un pédicure-podologue.

Comment obtenir un remboursement des semelles orthopédiques ?

Pour obtenir des semelles orthopédiques remboursables. Vous devez passer par des professionnels de santé : 

  • Professionnels habilités à prescrire des semelles orthopédiques remboursable :
    • Médecins généralistes
    • Orthopédistes
  • Professionnels habilités à réaliser les semelles orthopédiques sur mesure:
    • Pédicures-podologues
    • Podo-orthésistes
    • Orthoprothésistes
    • Orthopédistes-orthésistes

Conditions de remboursement par l'assurance maladie

Pour que les semelles orthopédiques soient prises en charge par l’Assurance Maladie en France, elles doivent répondre à plusieurs critères spécifiques :

Critères de Prise en ChargeDescription
Corriger la stabilité du piedElles doivent aider à stabiliser le pied pour améliorer la marche et l’équilibre.
Compenser les anomalies du relief plantaireElles doivent être conçues pour corriger les irrégularités de la voûte plantaire.
Corriger les déséquilibres statiques et dynamiquesElles doivent adresser les problèmes de déséquilibre du pied aussi bien en position statique qu’en mouvement.
Soulager les appuis plantaires douloureuxElles doivent réduire les pressions excessives et soulager les douleurs associées aux appuis plantaires.

Les modalités des remboursements

Le remboursement des semelles orthopédiques dépend de la pointure et du taux de remboursement applicable :

  • Montants de remboursement :
    • Pointure en dessous de 28 : 12,94 € par semelle
    • Pointure du 28 au 37 : 14,02 € par semelle
    • Pointure au-dessus de 37 : 14,43 € par semelle
  • Taux de remboursement : L’Assurance Maladie rembourse 60% du tarif de responsabilité. Par exemple, pour une pointure 38, le remboursement pour une paire de semelles orthopédiques est de 28,86 € x 60% = 17,31 €.

Rôle des mutuelles santé

Les mutuelles jouent un rôle crucial en complétant le remboursement de l’Assurance Maladie pour les semelles orthopédiques, prenant en charge le reste à payer après le remboursement initial. Elles peuvent rembourser partiellement ou totalement le montant non couvert par l’Assurance Maladie, réduisant ainsi significativement le reste à charge pour le patient. Les remboursements des mutuelles sont basés sur deux principaux types de garanties : un pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) ou un forfait fixe. En couvrant un certain pourcentage de la BRSS, les mutuelles offrent une prise en charge proportionnelle au tarif conventionné. Par ailleurs, certaines mutuelles proposent un montant fixe de remboursement par an ou par paire de semelles orthopédiques, indépendamment du coût total des semelles. En choisissant une mutuelle avec des garanties adaptées, les patients peuvent minimiser leur reste à charge et obtenir une meilleure prise en charge de leurs semelles orthopédiques.

Cas particuliers et aides financières pour un remboursement semelle orthopédique

Dans le cadre des Affections de Longue Durée (ALD), les semelles orthopédiques peuvent être remboursées à 100% par l’Assurance Maladie dans certains cas spécifiques, offrant ainsi une prise en charge complète pour les patients atteints de ces pathologies chroniques. En outre, pour les patients qui rencontrent des difficultés financières, il est possible de faire une demande d’aide financière exceptionnelle auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) pour couvrir les frais restants non remboursés. Cette aide vise à alléger le reste à charge et à garantir un accès équitable aux soins orthopédiques nécessaires.

remboursement semelles orthopédiques

Quelles sont les démarches précises pour se faire rembourser des semelles orthopédiques ?

our obtenir le remboursement des semelles orthopédiques par l’Assurance Maladie et les mutuelles, il est nécessaire de suivre plusieurs étapes précises :

1. Consultation Médicale

Obtenez une prescription médicale : Consultez votre médecin généraliste, orthopédiste ou pédicure-podologue pour obtenir une ordonnance pour des semelles orthopédiques. La prescription doit spécifier la nécessité médicale des semelles orthopédiques.

2. Choix du Fabricant

Sélectionnez un professionnel habilité : Rendez-vous chez un pédicure-podologue, podo-orthésiste, orthoprothésiste ou orthopédiste-orthésiste pour la fabrication des semelles. Assurez-vous que le professionnel est agréé par l’Assurance Maladie.

3. Fabrication des Semelles

Réalisation des semelles sur mesure : Le professionnel procède à une évaluation détaillée de vos pieds et fabrique les semelles orthopédiques sur mesure, adaptées à vos besoins spécifiques.

4. Facturation et Devis

Obtenez un devis et une facture détaillés : Le professionnel vous fournira un devis détaillé avant la fabrication des semelles. Après la fabrication, une facture détaillée vous sera remise, incluant le prix des semelles et le montant remboursable par l’Assurance Maladie.

5. Envoi des Documents

Envoyez les documents à votre CPAM : Pour obtenir le remboursement de l’Assurance Maladie, envoyez les documents suivants à votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) :

  • La prescription médicale
  • La facture détaillée
  • Le formulaire de remboursement (feuille de soins)

6. Remboursement de l'Assurance Maladie

Réception du remboursement : L’Assurance Maladie rembourse une partie du coût des semelles orthopédiques selon le tarif de responsabilité. Vous recevrez le remboursement directement sur votre compte bancaire.

7. Complément par la Mutuelle

Envoyez les documents à votre mutuelle : Pour obtenir le complément de remboursement de votre mutuelle, envoyez les mêmes documents (prescription médicale, facture détaillée, justificatif de remboursement de l’Assurance Maladie) à votre mutuelle. Certaines mutuelles proposent des démarches en ligne pour simplifier le processus.

8. Aide Financière Exceptionnelle

Demande d’aide financière exceptionnelle : Si vous rencontrez des difficultés financières, vous pouvez faire une demande d’aide financière exceptionnelle auprès de la CPAM pour couvrir les frais restants non remboursés.

Pour toutes demandes complémentaires, vous pouvez contacter notre équipe d’orthopédiste à Nantes / Rezé

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